품질인증신청서
신청인	식품제조 가공업소명			종업원수
	대 표 자			생년월일
	주 소					전화번호
	사업장소재지	충남 금산군 읍(면) 리 번지
신청현황	품 목	월평균생산량			주원료		부원료
		단위	수량
「금산군 인삼약초가공품 품질인증 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 대표 (서명또는인) 금 산 군 수 귀하
첨부서류	1. 식품제조․가공 영업신고증 1부 2. 식품품목제조보고서 1부 3. 정부공인기관 성분검사서 1부 4. 품질관리 및 리콜 준수각서 1부 5. 사용원료 원산지 증명서류 1부 6. 수질검사 성적서 1부